Panduan PPI di Rumah Sakit

 BAB I

DEFINISI

 

PENDAHULUAN

Pencegahan dan pengendalian infeksi dirumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan merupakan suatu upaya kegiatan untuk meminimalkan atau mencegah terjadinya infeksi pada pasien, petugas, pengunjung dan masyarakat sekitar rumah sakit. Salah satu program pencegahan dan pengendalian infeksi ( PPI) adalah kegiatan surveilans, disamping adanya kegiatan lain seperti pendidikan dan latihan,kewaspadaan isolasi serta Kegiatan surveilans infeksi difasilitas pelayanan kesehatan merupakan salah satu kegiatan yang penting dan luas dalam program pengendalian infeksi dan suatu hal yang harus dilakukan untuk mencapai keberhasilan dari program PPI.

Ditinjau dari asal atau didapatnya infeksi dapat berasal dari komunitas (community acquired infection) atau berasal dari lingkungan rumah sakit          (hospital acquired infection) yang sebelumnya dikenal dengan istilah infeksi nosokomial. Karena sering kali tidak bisa secara pasti ditentukan asal infeksi, maka sekarang istilah infeksi nosocomial (hospital acquired infection) diganti dengan istilah baru yaitu “Healthcare Associated Infection” (HAI’s) dengan pengertian yang lebih luas tidak hanya dirumah sakit tetapi juga di fasilitas  pelayanan kesehatan lainnya. Juga tidak terbatas infeksi pada pasien saja, tetapi juga infeksi pada petugas kesehatan yang didapat pada saat melakukan tindakkan perawatan pasien. Khusus untuk infeksi yang terjadi atau didapat di rumah sakit selanjutnya disebut Infeksi Rumah Sakit (IRS).

Kegiatan surveilans infeksi di fasilitas pelayanan kesehatan ini merupakan suatu proses yang dinamis, komprehensif dalam mengumpulkan, mengidentifikasi, menganalisa data kejadian yang terjadi dalam suatu populasi yang spesifik dan melaporkannya kepada pihak-pihak yang berkepentingan. Hasil kegiatan surveilans ini dapat digunakan sebagai data dasar laju infeksi di fasilitas pelayanan kesehatan, untuk menentukan adanya kejadian luar biasa (KLB), dan sebagai tolak ukur akreditasi   rumah sakit.

Setiap rumah sakit dapat merencanakan dan menetapkan jenis surveilans yang akan dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan dan kondisi masing-masing rumah sakit.

Dengan adanya kegiatan surveilans pada Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit  (PPIRS) diharapkan dapat menurunkan laju infeksi.

 

DEFINISI SURVEILANS

Surveilans Infeksi Rumah Sakit (RS) adalah suatu proses yang dinamis, sistematis, terus-menerus dalam pengumpulan data, identifikasi, analisis dan interprestasi dari data kesehatan yang penting pada suatu populasi spesifik yang didiseminasikan secara berkala kepada pihak-pihak yang memerlukan unutk digunakan dalam perencanaan,penerapan dan evaluasi suatu tindakan yang berhubungan dengan kesehatan.

Healthcare Assosiated infections ‘’(HAIS)” An Infection Occuring in Patient duning the prosess of care in a hospital  or other healthcare  facility  which was not present or incubating at the time of adminision. This includes infections acquired in the hospital but appeaning after discharge,and also occupational infections among staff of the facility.( Center for diseases Control ,2007)

Infeksi Rumah Sakit (IRS) atau Healthcare Assosiated infections (HAIS) adalah infeksi yang terjadi pada pasien selama perawatan di Rumah Sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan lain, yang tidak terjadi infeksi dan tidak dalam masa inkubasi saat pasien masuk Rumah Sakit. IRS juga mencakup infeksi yang didapat di Rumah Sakit tetapi bisa juga muncul setelah keluar Rumah Sakit dan juga infeksi akibat kerja pada fasilitas kesehatan.

Suatu surveilans harus mempunyai tujuan yang jelas dan ditinjau secara berkala untuk menyesuaikan dengan situasi, kondisi dan kebutuhan yang telah berubah.

Perubahan-perubahan yang mungkin terjadi tersebut meliputi:

  1. Adanya infeksi baru
  2. Perubahan kelompok populasi pasien ,seperti misalnya perlu penerapan cara intervensi medis lain yang beresiko tinggi

 

DEFINISI KASUS

Jenis-jenis IRS sangat banyak, tergantung dari jenis perawatan dan tindakan yang kita lakukan terhadap pasien (saluran pernafasan, pencernaan, kemih, sistem pembuluh darah, sistem saraf  pusat dan kulit). Diantara jenis-jenis IRS ada 4 jenis yang paling sering terjadi yaitu Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) infeksi yang berhubungan dengan pemasangan ventilator atau Ventilator associated infection pneumonia (VAP), infeksi akibat pemasangan kateter urine atau Infeksi Saluran Kemih (ISK) dan akibat Tindakan Pembedahan (SSI).

INFEKSI ALIRAN DARAH PRIMER (IADP)

Infeksi Aliran Darah Primer merupakan jenis infeksi yang terjadi akibat masuknya mikroba melalui peralatan yang kita masukkan langsung ke sistem pembuluh darah atau ditemukannya organisme dari hasil kultur darah yang semi kuantitatif/kaulitatif disertai tanda klinis jelas serta tidak dan/atau hubungannya dengan infeksi. Dalam istilah CDC disebut sebagai Blood Stream Infection (BSI).

Akses langsung ke peredaran darah ini dapat berupa kateter vena maupun arteri yang kita lakukan  terhadap pasien, baik dalam rangka perawatan maupun diagnostik, yang secara umum disebut katerer intravaskulker (Intravascular Catheter) .

Contohnya adalah pemasangan vena sentral (CVC : Central Venous Catheter), vena perifer (infus),

Kriteria IADP

  • Kriteria 1 IADP
  • Ditemukan pathogen pada kultur darah pesien, dan
  • Mikroba dari kultur darah itu tidak berhubungan dengan infeksi di bagian lain dari tubuh pasien
  • Kriteria 2 IADP
  • Pasien menunjukan minimal satu gejala klinis: demam (suhu >38), menggigil atau hipotensi, dan
  • Tanda dan gejala klinis serta hasil positif pemeriksaan laboratorium yang tidak berhubungan dengan infeksi dibagian lain dari tubuh pasien, dan
  • Hasil kultur ysng berasal dari > 2 kultur darah pada lokasi pengambilan yang berada didapatkan mikroba kontaminan kulit yang umum, misalnya difteroid (Corynebscterium spp), bacillus spp. (bukan B antha racis), propionibacterium spp., staphylococcus coagulase negative termasuk S. epidermis, Streptococcus viridans, Aerococcus spp, Micrococcus spp.
  • Kriteria 3 IADP
  • Pasien anak usia 1 tahun menujukkan minimal satu gejala seperti berikut: demam ( suh rekta I > 38), hipotermi ( duh rektal < 37), apnoe atau bradikardia, dan
  • Tanda dan gejala serta hasil pemeriksaan positif laboratorium yang tidak berhubungan dengan infeksi di bagian lain dari tubuh pasien, dan
  • Hasil kultur yang berasal dari 2 kultur darah pada lokasi pengambilan yang berbeda didapatkan mikroba kontaminan kulit yang umum, misalnyadifteroid (corynebacterium spp), Bacillus spp (bukan B anthracis), propionibacterium spp, staphylococcus coagu/ase negative termasuk S epidermis, streptococcus viridans, Aerococcus spp, Micrococcus spp.

 

CSEP ( Clinical SEPSIS )/SEPSIS klinis

CSEP hanya dapat dipakai untuk melaporkan IADP pada neonatus dan bayi. Tidak dipakai untuk pasien dewasa dan anak .

  • Kriteria CSEP
  • Pasien berumur <1 tahun menunjukan minimal 1 tanda atau gejala klinis tanpa ditemukan penyebab lain : demam(suhu rectal > 38  hipotermi (suhu rektal < 37) apnoe atau bradikardi
  • Tidak dilakukan kultur darah atau kultur darah negative
  • Tidak ditemukan infeksi ditempat lain
  • Klinisi melakukan terapi sebagai kasus sepsis

PETUNJUK  PELAPORAN IADP

  • Phlebitis purulent dikonfirmasikan dengan hasil positif kultur semikuantitatif dari ujung kateter, tetapi bila hasil kultur negative atau tidak ada kultur darah, maka bukan sebagai IADP.
  • Pelaporan mikroba dari hasil kultur darah sebagai IADP bila tidak ditemukan infeksi  lain dari bagian tubuh.

PNEUMONIA

Ada 2 jenis pneumonia yang berhubungan dengan IRS, yaitu pneumonia yang didapatkan akibat perawatan yang lama atau sering disebut sebagai Hospital Asquired Pneumonia (HAP) dan Pneumonia yang terjadi  akibat pemakaian ventilasi mekanik atau sering disebut sebagai Ventilator Associated Pneumonia (VAP).

DEFINISI HAP

HAP  adalah infeksi saluran nafas bawah  yang mengenai parenkim paru setelah pasien dirawat dirumah sakit > 48 jam tanpa dilakukan intubasi dan sebelumnya tidak menderita infeksi saluran nafas bawah . HAP dapat diakibatkan tirah baring yang lama ( koma / tidak sadar, trakeostomi, refluk gaster, endotracheal tube (ETT).

DEFINISI VAP

VAP adalah infeksi saluran nafas bawah yang mengenai parenkim paru setelah pemakaian  ventilasi mekanik > 48 jam, dan sebelumnya tidak ditemukan tanda-tanda infeksi saluran nafas.

TANDA DAN GEJALA KLINIS PNEUMONIA

Bukti klinis pneumonia adalah bila ditemukan minimal 1 dari tanda dan gejala berikut :

  • Demam (>38)tanpa ditemukan penyebab lainnya
  • Leukopenia ( < 4.000 WBC /mm3 ) atau leukositosis ( >000 SDP/MM3)
  • Untuk penderita berumur>70 tahun ada perubahan status mental yang tidak ditemui penyebab lainnya.

Minimal disertai  2 tanda berikut :

  • Timbulnya onset baru sputum purulent atau perubahan sifat sputum
  • Munculnya tanda atau terjadinya batuk yang memburuk atau dypspnoe (sesak nafas ) atau tachypnoe (nafas frekuen) Rhonci basah atau suara nafas bronchial
  • Memburuknya pertukaran gas misalnya desatuasi  O2 (PO2 <240) Peningkatan kebutuhan oksigen atau perlunya

Populasi beresiko untuk terjadinya  pneumonia IRS dibedakan berdasarkan  jenis pneumonianya  :

  • POPULASI BERESIKO VAP adalah semua pasien yang terpasang ventilasi mekanik sehingga terjadinya terutama terfokus pada area spesifik yaitu ICU, NICU / PICU, ICCU.Sehingga yang digunakan sebagai numenator  dalam menghitung laju infeksi adalah jumlah kasus VAP perperiode tertentu ( 1 bulan,6 bulan,1 tahun) sedangkan denominatornya  adalah jumlah hari pemasangan alat ventilasi mekanik periode tertentu.
  • POPULASI BERESIKO HAP adalah pasien tirah baring lama yang dirawat di rumah sakit sehingga dapat digunakan sebagai numenator adalah jumlak kasus HAP per periode tertentu ( 1 bulan ,6 bulan ,1 tahun ) sedangkan denominatornya adalah jumlah hari rawat pasien tirah baring per periode tertentu (1 bulan, 6 bulan, 1 tahun).

INFEKSI SALURAN KEMIH ( ISK )

Infeksi saluran kemih (ISK) dalam istilah disebut sebagai saluran kemih  murni    ( urethra dan permukaan kandung kemih ) atau libatkan  bagian yang lebih dalam dari organ-organ pendukung saluran kemih (ginjal, ureter, kandung kemih, uretra  dan jaringan  sekitar retroperitoneal atau rongga perinefrik).  Untuk itu dalam menentukan jenis  ISK perlu pengelompokan sebai berikut :

  • Infeksi Saluran Kemih Simptomatis
  • Infeksi Saluran Kemih Asimptomatis
  • Infeksi Saluran Kemih lainnya

 

TANDA-TANDA ISK :

  • Demam ( > 38 )
  • Urgensi
  • Frekuensi
  • Nyeri supra pubik

TANDA –TANDA ISK  ANAK<  1 TAHUN ;

  • Demam > 38  rektal
  • Hipotermi < 37 rektal
  • Apnoe
  • Bradikardi
  • Letargia
  • Muntah-muntah

 

INFEKSI LUKA OPERASI (ILO)

ILO adalah istilah CDC disebut sebagai Surgical Site Infection (SSI).  Ada beberapa stadium dalam operasi,sehingga penilaian ada tidaknya ILO, juga dikelompokan berdasarkan seberapa jauh organ atau jaringan yang dioperasi, sehingga dikenal istilah :

  • Drainase bahan purulent dari insisi superfisial.
  • Dapat diisolasikan kuman penyebab dari biakan  cairan atau jaringan  yang diambil secara aseptic dari tempat insisi superficial
  • Sekurang-kurangnya terdapat
  • Satu tanda atau gejala infeksi sebagai berikut : rasa nyeri , pembengkakan yang terlokalisasi , kemerahan, atau hangat pada perabahan
  • Insisi superficial terpaksa harus dibuka oleh dr bedah dan hasil biakan yang positif atau tidak dilakukan   Hasil biakan yang negative tidak memenuhi kriteria ini.

 

BAB II

RUANG LINGKUP SURVEILANS

 

METODE SURVEILANS

Metode-metode surveilans IRS dapat ditinjau dari beberapa segi yaitu :

  1. Berdasarkan jenis datanya
  • Surveilans hasil, yaitu surveilans yang memantau laju angka IRS (misalnya: ILO, IADP, ISK, PNEUMONIA)
  • Surveilans proses yaitu surveilan yang memantau pelaksanaan langkah-langkah pencegahan IRS.
  1. Berdasarkan cakupannya

Surveilans komprehensif (hospital –Wide/tradisional surveillance) adalah surveilans yang dilakukan diarea perawatan untuk mengidentifikasi pasien yang mengalami infeksi selama dirumah sakit

Surveilans target (targeted/sentinel surveillance) adalah surveilansjenis infeksi yang spesifik.

  1. Berdasarkan waktu
  • Surveilans periodik adalah surveilans yang dilakukan secara rutin dengan selang waktu tertentu
  • Surveilans prevalensi (prevalensi surveillance) adalah surveilans yang menghitung jumlah semua IRS , baik kasus lama maupun baru pada hari tertentu atau selama periode tertentu.
  1. Berdasarkan jenis rawat
  • Surveilans selama perawatan adalah surveilans yang dilakukan selama pasien menjalani rawat inap saja
  • Surveilans paska rawat (post-discharge surveillance ) adalah surveilans yang dilakukan sesudah pasien keluar dari rumah sakit .Surveilans paska rawat dapat mendeteksi IRS yang tidak langsung timbul seperti ILO yang bisa timbul 30 hari (tanpa implant) samapai 90 hari sesudah operasi (dengan implant)

Untuk tersedianya data nasional yang seragam,surveilans yang dilaporkan oleh semua rumah sakit adalah Surveilans secara targeted surveilans paska rawat.

  1. Tujuan Surveilans
  • Mendapatkan Data Dasar IRS

Pada dasarnya  data surveilans IRS digunakan untuk mengukur laju angka dasar   ( basaline rate) dari infeksi rumah sakit. Dengan demikian dapat diketahui seberapa besar resiko yang dihadapai oleh setiap pasien yang dirawat di rumah sakit. Sebagian besar (90-95%) dari IRS adalah endemic dan ini diluar dari KLB yang telah dikenal .Oleh karena itu kegiatan surveilans IRS ditujukan untuk menurunkan laju angka endemick tersebut.

Meskipun data surveilans dapat digunakan untuk menentukan laju angka endemic,namun pengumpulan data saja tidak akan mempengaruhi resiko infeksi jika tidak disertai dengan upaya pencegahan dan pengedalian infeksi yang memadai.Bila demikian maka kegiatan surveilans  akan sia-sia  belaka ,bahkan selain mahal juga sangat tidak mmemuaskan semua pihak.

  • Menurunkan laju infeksi ditemukan factor resiko IRS yang akan diintervensi sehingga dapat menurunkan laju angka IRS. Untuk mencapai tujuan surveilans harus berdasarkan cara penggunaan data,sumber daya  manusia dan dana yang tersedia.
  • Identifikasi Dini Kejadian Luar Biasa (KLB) Infeksi Rumah Sakit

Bila laju angka dasar telah diketahui,maka kita dapat segera mengenali bila terjadi suatu penyimpanan dari laju angka dasar tersebut.yang mencerminkan suatu peningkatan kasus atau kejadian luar biasa (outbeak) dari IRS.

Kejadian Luar Biasa (KLB) adalah timbulnya atau meningkatnya kejadian kesakitan atau kematian yang  bermakna secara epidemiologi  pada daerah dalam kurun waktu tertentu dan merupakan keadaan yang dapat menjurus terjadinya wabah.

KLB RS adalah timbulnya atau meningkatnya kejadian infeksi rumah sakit yang menyimpang dari angka dasar endemic yang bermakna dalam kurun waktu tertentu .

Deteksi dini merupakan kewaspadaan terhadap kemungkinan terjadi peningkatan kasus infeksi RS dengan cara melakukan pemantauan secara terus-menerus dan sistematis (surveilans) terhadap factor resiko terjadinya infeksi RS.

Untuk mengenali adanya penyimpangan laju angka infeksi sehingga dapat menetapkan kejadian tersebut merupakan suatu KLB sangat dapat diperlukan ketrampilan khusus dari para petugas kesehatan yang bertanggung jawab  untuk itu.

Petugas diharapkan mampu memahami kapan suatu keadaan /kondisi dinyatakan sebagai kejadian luar biasa .Suatu KLB dinyatakan apabila memenuhi salah satu kriteria sebagai berikut :

  • Timbulnya suatu penyakit yang sebelumnya tidak ada atau tidak dikenal pada suatu daerah.
  • Peningkatan kejadian kesakitan terus-menerus selama 3 (tiga) kurun waktu dalam jam, hari atau minggu berturut-turut menurut jenis penyakitnya
  • Peningkatan kejadian kesakitan dua kali  atau lebih dibandingkan dengan periode sebelumnya dalam kurun waktu jam, hari atau minggu menurut  jenis penyakitnya.
  • Jumlah penderita baru dalam periode waktu 1 (satu) bulan menunjukan kenaika dua kali atau lebih dibandingkan dengan angka rata-rata perbulan dalam tahun sebelumnya.
  • Rata-rata jumlah kejadian kesakitan perbulan selama 1 (satu) tahun menunjukan kenaikan dua kali atau lebih dibandingkan dengan rata-rata jumlah kejadian kesakitan perbulan pada tahun sebelumnya.
  • Angka kematia n kasus suatu penyakit (case fatality rate) dalam 1 (satu) kurun waktu tertentu menunjukan kenaikan 50% (lima puluh persen)atau lebih dibandingkan dengan angka kematian kasus suatu penyakit periode sebelumnya dalam kurun waktu yang sama.
  • Angka proporsi penyakit (proporsional rate) penderita baru suatu penyakit pada satu periode menunjukan kenaikan dua kali atau lebih dibandingkan satu periode sebelumnya dalam kurun waktu yang sama.

Tanpa adanya ketrampilan tersebut maka pengumpulan data yang dilakukan tidak ada gunanya sama sekali dan KLB akan lewat demikian saja.

  • Menyakinkan para tenaga kesehatan tentang adanya masalah memerlukan penanggulan.

Data surveilans yang diolah dengan baik dan disajikan secara rutin dapat menyakinkan tenaga kesehatan untuk menerapkan pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) .Data ini dapat melengkapi pengetahuan yang didapat dari teori karena lebih spesifik, nyata dan terpecaya.  Umpan balik tenaga kesehatan untuk melakukan upaya PPI Rumah Sakit.

  • Mengukur dan menilai keberhasilan suatu program PPI Rumah Sakit

Setelah permasalahan dapat  teridentifikasi dengan adanya data surveilans  serta upaya pencegahan  dan pengendalian telah dijalankan, maka masih diperlukan surveilans  secara berkesinambungan guna menyakinkan bahwa permasalahan yang ada benar-benar –benar telah terkendali.Dengan pemantauan terus-menerus maka suatu upaya pengendalian yang nampaknya rasional yang akhirnya dapat diketahui bahwa ternyata tidak efektif sama sekali,sebagai contoh,bahwa perawatan setiap hari untuk mencegah IRS saluran kemih yang Nampak rasional namun  data surveilans  menunjukan bahwa tidak ada manfaatnya.

  • Memenuhi standar mutu pelayanan medis dan keperawatan

Penatalaksanaan pasien yang baik dan tepat dalam hal mengatasi dan mencegah penularan infeksi serta menurunkan angka resistensi terhadap anti mikroba akan menurunkan angka IRS Surveilans yang baik dapat menyediakan data dasar sebagai data pendukung rumah sakit dalam upaya memenuhi standar pelayanan rumah sakit.

  • Salah satu unsur pendukung untuk memenuhi akreditasi RS

Surveilans IRS merupakan salah satu unsur untuk memenuhi akreditasi RS yaitu pencegahan dan pengendalian infeksi. Akan tetapi pengumpulan  data surveilans hanya untuk kepentingan akrediatasi adalah suatu pemborosan  sumber daya yang luar biasa tanpa memberikan manfaat kepada rumah sakit atau pun tenaga yang lain.Oleh karena itu surveilans  harus dikendalikan kepada tujuan yang sebenarnya yaitu untuk menurunkan resiko IRS.

BAB III

TATA LAKSANA SURVEILANS

 

IDENTIFIKASI KASUS

Apabila ditemukan kasus IRS, maka ada 3 (tiga) hal yang perlu diperhatikan disini :

  1. Apakah kasus IRS didapatkan secara pasif atau aktif ?

Pada surveilans secara pasif, orang yang tidak duduk dalam komite / Tim PPI dipercaya untuk mencatat dan melaporkan bila menemukan infeksi selama perawatan.  Misalkan tersedia formulir yang diisi oleh dokter atau perawat yang merawat bila menemukan IRS pada pasiennya. Oleh karena keterampilan dan pengetahuan tenaga semacam ini lebih tertuju pada perawatan pasien. Dari pada masalah surveilans, maka tidak heran kalau masalah yang selalu ada pada surveilans pasif adalah selalu mengsklasifikasi, underreporting dan kurang runutnya waktu dari data yang terkumpul.

Surveilans aktif adalah kegiatan yangsecara khusus dilakukan untk mencari kasus IRS oleh orang-orang yang terlatih dan hamper selalu dari komite/Tim PPI tersebut  mencari data dari sumber untuk mengumpulkan informasi dan memutuskan apakah terjadi IRS atau tidak.

  1. Apakah kasus IRS didapatkan berdasarkan pasien atau temuan laboratorium ?

     Kasus IRS didapatkan berdasarkan klinis pasien atau temuan laboratorium

Surveilans yang didasarkan pada temuan klinis pasien, menelaah factor resiko, memantau prosedur perawatan pasien yang terkait denagan prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi dalam hal diperlukan pengamatan langsung di ruang perawtan diskusi dengan dokter atau perawatan.

Surveilans yang berdasarkan pada temuan laboratorium, semata-mata didasarkan atas hasil pemeriksaan laboratorium atas sediaan klinik. Oleh karena itu infeksi yang tidak dikultur yaitu yang didiagnosis secara klinik (berdasarkan gejala dan klinik) saja, seperti sepsis dapat secara salah diinterpretasikan sebagai IRS (misalnya hasil positif hanya merupakan kolonisasi dan bukan infeksi)

  1. Apakah kasus IRS didapatkan secara prosfektif atau retrospektif ?

Yang dimaksud dengan surveilans prospektif pemantauan setiap pasien selama dirawat di rumah sakit dan untuk pasien operasi sampai setelah pasien pulang (satu bulan untuk operasi tanpa implant dan satu tahun jika ada pemasangan implant). Surveilans retrospektif hanya mengandalakan catatan medic setelah pasien pulang untuk menemukan ada tidaknya IRS.

Keuntungan yang palin utama pada survelans prospektif adalah :

  1. Dapat langsung menentukan kluster dari infeksi.
  2. Adanya kunjungan komite/TIM PPI di ruan perawatan.
  3. Memungkinkan analisis data berdasarkan waktu dan dapat memberikan umpan balik.

Kelemahan adalah memerlukan sumber daya yang lebih besar dibandigkan surveilans retrospektif.

Sistem surveilans IRS secara nasional memerlukan penemuan kasus berdasrkan pasien yang aktif dan prospektif

  1. PENGUMPULAN DAN PENCATATAN DATA

Tim PPI bertanggungjawab atas pengumpulan data tersebut di atas karena mereka yang memiliki keterampilan dalam mengindentifikasi IRS sesuai dengan criteria yang ada. Sedangkan pelaksan pengumpul data adalah IPCN yang dibantu IPCLN.

Banyak sumber data diperlukan dalam pelakasanaan surveilans IRS tergantung dari jenis pelayanan medik yang diberikan oleh suatu rumah sakit. Komite/Tim PPI harus memiliki askes yang luas sumber data serta perlu mendapatkan kerja sama dari semua bagian/unit di rumah sakit tersebut, agar dapatkan melaksanakan surveilans dengan baik atau melaksanakan penyelidikan suatu KLB.

Sering kali diperlukan sumber dari dokter, perawat, pasien maupun keluarga psien, dari farmasi, catatan medic, catatan perawat. Untuk mengingatkan komite/Tim PPI kepada suatu infeksi baru dan juga untuk mencari rujukan mengenai cara pencegahan dan pengendaliannya.

  1. Pengumpulan Data Numerator
  2. Pengumpulan Data

Pengumpulan numerator data dapat dilakukan oleh selain IPCN misalnya dari database elektronik tetapi IPCN atau seorang IPCO (Infection Prevention and Control Officer) atau IPCD (Infection Prevention and  Control Doktor) yaneg membuat keputusan final tentang adanya IRS berdasarkan kriteria yang dipakai untuk menentukan adanya IRS.

Jenis Data Numerator yang Dikumpulkan

  • Data demografik : nama, tanggal lahir, jenis kelamin, nomor catatan medik, tanggal masuk rumah sakit.
  • Infeksi : tanggal infeksi muncul, lokasi infeksi, ruang perawatan saat infeksi muncul pertama kali.
  • Faktor resiko : alat prosedur, factor lain yang berhubungan dengan IRS.
  • Data laboratorium : jenis mikroba, antibiogram, serologi, patologi
  • Data radiology/imaging : X-ray, CT scan, MRI dsb.

Sumber Data Numerator

  • Catatan masuk/keluar/pindah rawat, catatan laboratorium mikrobiologi.
  • Mendatangi bangsal psien untuk mengamati dan berdiskusi dengan perawat
  • Data-data psien (catatan kertas atau komputer) untuk konfirmasi kasus.
  • Hasil laboratorium dan radiologi/imaging
  • Catatan perawat dan dokter dan konsultan
  • Diagnosis saat masuk rumah sakit
  • Riwayat penyakit dari pemeriksaan fisik
  • Catatan diagnostik dan intervensi bedah
  • Catatan suhu
  • Informasi pemberian antibiotic
  • Untuk kasus SSI post-dicharge, sumber data termasuk catatan dari klinik bedah, catatan dokte, departemen emergenci.

Bagaimana IPCO mengumpulkan data numerator

  • Amati catatan masuk/keluar/pindah rawat pasien-pasien yang masuk dengan infeksi, tempatkan mereka pada kelompok resiko mendapatkan IRS.
  • Review laporan laboratorium untuk melihat pasien yang kemungkinan terinfeksi (misalnya kultur positif mikrobiologi, temuan patologi) dan bicarakan dengan laboratorium untuk mengidentifikasi pasien yang kemungkinan terinfeksi dan untuk mengidentifikasi kluster infeksi, khususnya pada area yang tidak dijadikan target rutin surveilans IRS
  • Selama melakukan surveilans ke ruangan, amati lembart pengumpul data, catatan suhu, lembar pemeberian antibiotic dan catatan medis pasien, bicara dengan perawat dan dokter untuk mencoba mengidentifikasi pasien-pasien yang kemungkinan terinfeksi.
  • Lakukan rview data pasien yang dicurgai terkena IRS : review perjalnan penyakit yang dibuat oleh dokter dan perawat, data laboratorium, laporan radologi/imaging, laporan operasi, dsb : bila data elektronik ada, review dapat dilakukan melalui computer, tetapi keliling ruangan tetap penting untuk surveilans, pencegahan dan control aktivitas.
  • Review juga dilakukan dari sumber kumpulan data lengkap IRS.
  1. Pengumpulan Data Denominator
  2. Pengumpulan data

Pengumpulan data denominator dapat dilakukan oleh selain IPCN, misalnya IPCLN yang sudah dilatih. Data juga dapat diperoleh, asalakan data ini secara substansial tidak berbeda dengan data yang dikumpulkan secara manual.

Jenis Data Denominator yang Dikumpulkan

  • Jumlah populasi pasien yang berisiko terkena IRS.
  • Untuk data laju densitas insiden IRS IRS yang berhubungan dengan alat : catatan harian jumlah total pasien dan jumlah total harian pemasangan alat (ventilator, central line, and kateter urin) pada area yang dilakukan surveilans. Jumlahkan hitungan harian ini pad akhir periode surveilans untuk digunakan sebagai denominator.
  • Untuk laju SSI atau untuk mengetahui indek resiko : catatan informasi untuk prosedur operasi yang dipilih untuk surveilans (missal : jenis prosedur, tanggal, faktor resiko, dsb.)

Sumber Data Denominator

  • Untuk laju densitas insiden yang berhubungan dengan alat : datangi area perawatan pasien untuk mendapatakan hitungan harian dari jumlah pasien yang datang dan jumlah psien yang terpasang alat yang umumnya berhubungan dengan kejadian IRS (missal : centrtal line, ventilator atau kateter menetap).
  • Untuk laju SSI : dapatkan data rinci dari log kamar operasi dan data-data psaien yang diperlukan.
  • Numerator

Angka kejadian infeksi dan perlu data untuk dicatat.

Terdapat tiga katagori yang perlu dicatat atas bseorang pasien dengan IRS yaitu data demografi, infeksinya sendiri dan data laboratorium.

  • Denominator

Data yang perlu dicatat.

Denominator dari  infection rate adalah tabulasi dari data pada kelompok pasien yang memiliki yang memiliki resiko untuk mendapat infeksi :

  • Pengumpulan da denominator dan numerator dilakukan oleh IPCN yang dibantu oleh IPCN.
  • Data denominator dkumpulkan setiap hari, yaitu jumlah pasien jumlah pemakaiaan alat-alat kesehatan (kateter urine menetap, ventilasi mekanik, kateter vena central, kateter vena perifer) jumlah kasus operasi.
  • Data numerator dikumpulkan bila ada kasus baru infeksi seperti infeksi saluran kemih (ISK), infeksi aliran darah primer (IADP) pneumonia baik yang terpasang dengan ventilator maupun tidak terpasang dengan ventilator infeksi luka operasi (ILO).
  • Teknik Perhitungan

 

Ada 3 macam laju yang dipakai dalam surveilans IRS atau surveilans lainnya, yaitu incidence, prevanlence dan incidence density.

  1. Incidence

Adalah jumlah kasus baru dari suatu penyakit yang timbul dalam satu kelompok populasi tertentu dalam kurun waktu tertentu pula. Di dalam surveilans IRS maka incindence adalah jumlah kasus IRS baru dalam kurun waktu tertentu dibagi oleh jumlah pasien dengan resiko untuk mendapatkanIRs yang sama dalam kurun waktu yang sma pula.

  1. Prevalence

Adalah jumlah total kasus baik baru maupun suatu kelompok populasi adalah jumlah total kasus baik baru maupun lama suatu kelompok populasi dalam satu kurun waktu tertentu (priod prevenlence) atau dalam satu waktu tertentu (point prevalence).

  1. Point prevalence nosocomial rates adalah jumlah kasus IRS yang dapat dibagi dengan jumlah pasien dalam survey.
  2. Rhame menyatakan hubungan antara incidence dan prevalence adalah sebagai berikut.

I      = Incidence rates

P      = Prevalences Rates

LA    = nilai rata-rata dari lama rawat semua pasien

LN    = NILAi rata-rata dari lama rawat pasien yang mengalami satu atau lebih    IRS.

INTN= Interval rata-rat antara waktu masuk rumah sakit dan hari pertama    terjadinya IRS pada pasien yang mengalami satu atau lebih IRS tersebut

Dalam penerapan di rumah sakit maka prevalence rates selalu memberikan over estimate untuk resiko infeksi karena lama rawat dari pasien yang tidak mendapt IRS biasanya lebih pendek dari lama raat pasien dengan IRS. Hal ini dapat mudah dilihat dengan menata ulang formula sebagai berikut :

P = I (LN – INTN)/ LA

 

 

Dimana prevalence sama dengan incidence dikali lama infeksi.

Incidence Density

Adalah rata-rata instans dimana infeksi terjadi,relative terhadap besaran polpualsi yang bebas infeksi.Incidence density diukur dalam satuan jumlah kasus penyakit per satuan orang per satuan waktu.

Contoh popular dari incidencedensity rates (IDR) yang sering dipakai dirumah sakit adalah jumlah IRS per 1000 pasien/hari.

Incidence density sangant berguna terutama pada keadaan sebagai berikut:

  • Sangat berguna bila laju infeksinya merupakan fungsi linier dari waktu panjang yang dialami pasien terhadap factor resiko (misalnya semakin lama pasien terpajan,semakin besar resiko mendapat infeksi)

Contoh incidence density rate (IRD) :

Jumlah kasus ISK /jumlah hari pemasangan kateter urine oleh karena itu IDR dapat mengontrol lamanya pasien terpajan oleh factor resikonya ( dalam hal ini pemasangan kateter urine) yang berhubungan secara linier dengan resiko infeksi.

  • Jenis laju lain yang sering digunakan Atack rate (AR) yaitu suatu bentuk khusus dari incidence rate.Biasanya dinyatakan dengan persen (%) dimana K = 100 dan digunakan hanya pada KLB IRS yang mana pajanan terhadap suatu populasi tertentu terjadi dalam waktu pendek.

Surveilans merupakan kegiatan yang sangat membutuhkan waktu dan menyita hamper separuh waktu kerja seorang IPCN sehingga dibutuhkan penuh waktu (full time ).Dalam hal ini bantuan computer akan sangat membantu terutama akan sangat meningkatkan efisien pada saat analisisnya merupakan alasan mutlak untuk menggunakan  fasilitas komputer, meski di rumah sakit  kecil  sekalipun lagi pula sistem surveilans tidak hanya berhadapan dengan masalah pada waktu sekarang saja, tetapi juga harus mengantisipasi tantangan dimasa depan.

Dalam penggunaan komputer tersebut ada beberapa hal yang harus dipertimbangkan yaitu:

  1. Memilih sistem komputer yang akan dipakai, komputer mainframe atau komputer mikro

Komputer mainframe bekerja jauh lebih cepat,memuat data jauh lebih besar dan memiliki jaringan yang dapat diakses diseluruh area rumah sakit.Semuya data pasien seperti sensus pasien,hasil laboratorium atau sebagainya,dapat dikirim secara elektronik.Namun harus diingat bahwa computer mainframe adalah cukup mahal baik pembelian maupun operasionalnya. Tidak setiap orang dapat menggunakannya dan memerlukan pelatihan yang intersif.

Software untuk program pencegahan dan pengendalian IRS bagi computer mainframe sampai saat ini masih terbatas mikrokomputer jauh lebih murah dan lebih mudah dioperasikannya olehn setiap petugas.

  1. Mencari software yang sudah tersedia akan memilih yang digunakan. Pemilihan software harus dilakukan hati-hati dengan mempertimbangkan mahsud dan tujuan dari surveilans yang akan dilaksanakan dirumah sakit.

 

EVALUASI,REKOMENDASI DAN DISEMINASI.

Hasil surveilans dapat digunakan untuk melaksanakan program pencegahan dan pengendalian infeksi dirumah sakit(PPIRS) dalam satu waktu tertentu.

MEMBANDINGKAN LAJU INFEKSI DIANTARA KELOMPOK PASIEN.

Denominator dari suatu laju (rate) harus menggambarkan populasi  at risk dalam membandingkan laju antar kelompok pasien didalam suatu rumah sakit maka laju tersebut harus disesuaikan terlebih dahulu terhadap factor resiko yang berpengaruh besar akan terjadinya infeksi. Kerentaan pasien untuk seperti karakteristik pasien dan pajanan.

Faktor resiko ini secara garis  besar dibagi menjadi dua kategori yaitu intrinsik dan ekstrinsik :

  1. Faktor Intrinsik adalah factor yang melekat pada pasien seperti yang mendasari dan ketentuan.Mengidentifikasi factor resiko ini dilakukan dengan mengelompokan pasien dengan kondisi yang ( distrafiksi)
  2. Faktor Ekstrinsik adalah yang lebih berhubungan dengan pelayanan atau perawatan (perilaku petugas diseluruh rumah sakit). Meskipun hampir semua factor ekstrinsik memberikan resiko IRS namun yang lebih banyak perannya adalah jenis intervensi medis yang beresiko tinggi seperti tindakan invansive,tindakan operatif atau pemasangan alat yang invasive .Banyak alasan yang dapat dikemukakan mengapa pasien yang memiliki penyakit lebih berat yang meningkatkerentaannya.Alat tersebut merupakan jembatan bagi masuknya kuman penyakit dari bagian tubuh yang lai dari dari pasien.

Resiko untuk mendapat infeksi luka operasi (ILO),berkaitan dengan beberapa factor.Diantaranya yang terpenting adalah bagaimana prosedur operasi dilaksanakan,tingkat kontaminasi mikroorganismeditempat operasi . Lama operasi dan factor instrinsic pasien. Oleh karena itu factor-faktor tersebut tidak dapat dieliminasi maka angka ILO disesuaikan terhadap factor-faktor tersebut.

Demikian pula halnya dengan jenis laju yang lain,apabila akan diperbandingkan maka harus diingat factor-facktor mana yang hanya disesuaikan agar perbandinganya menjadi bermakna.

MEMPERBANDINGKAN LAJU INFEKSI DENGAN POPULASI PASIEN

Rumah sakit dapat menggunakan data surpelan IRS untuk menelaan program pencegahan dan pengendaliaan IRS dengan membandingkan angka laju IRS dengan populasi pasien yang sama laju di rumah sakit yang sama misalnya membandingkan laju IRS dari 2 (dua) ICU atau dapat pula mengunakan laju IRS dengan angka eksternal ( benchmark rates) rumah sakit atau dengan mengamati perubahan angka menurut waktu di rumah sakit itu sendiri.

Meskipun angka laju infeksi telah mengalami penyesuan dan melalui uji kemaknaan namun inter prestasi dari angka-angka tersebut harus dilakukan secara hati-hati agar tidak terjadi kekeliruan banyak yang mengangap bahwa angka laju infeksi di rumah sakit itu mencerminka keberhasilan dan kegagalan dari petugas pelayanan atau perawatan pasien atau pasilitas pelayanan kesehatan dalam upaya pencegahan dan pengendalian IRS.

Meskipun ada benarnya masih banyak factor mempengaruhi angka tersebut:

PERTAMA :Definisi yang dipakai atau tehnik dalam surpelen tidak seragam antar rumah sakit atau tidak dipakai secara kosisten dari waktu ke waktu meskipun dari sarana yang sama.

Hal ini menimbulkan pariasi dari sensitifitas dan spesifitas penemuan kasusnya.

KEDUA :tidak lengkapnya informasi klinik atau bukti-bukti laboraturium yang tertulis dicatatan medic pasien member dampak yang serius terhadap validasi dan utilitas dari angka laju IRS yang dihasilkan

KETIGA: angka tidak disesuaikan terhadap factor resiko intrinsif, faktor resiko ini sangat penting artinya dalam mendapatkan suatu IRS,namun sering kali lolos dari pengamatan dan sanggat berpariasi dari rumah sakit yang satu ke rumah sakit yang lain.  Sebagai contoh,di rumah sakit yang memeliki pasien dengan immunocompromised diharapkan memliki karekteristik pasien seperti itu.

KEEMPAT: jumlah population at risk (misalnya jumla pasien masuk/pulang jumlah hari rawat atau jumlah oprasi) mungkin tidak cukup besar untuk menghitung angka laju IRS yang sesunguhnya di rumah sakit tersebut.

Meskipun tidak mungkin untuk mengontrol semua factor tersebut diatas namun harus disadari pengaruh factor-facktor tersbut terhadap angka laju infeksi serta mempertimbangkan hal tersebut pada saat membuat interprestasi

PELAPORAN

Laporan sebaiknya sistematik,tepat waktu informative data dapat disajikan dalam berbagai bentuk,yang penting mudah dianalisa dan diinterprestasi.penyajian harus jelas,sederhana,,dapat dijelaskan diri sendiri.Bisa dibuat dalam bentuk grafik,pelaporan dengan narasi singkat.

Tujuan untuk :

  • Memperlihatkan pola IRS dan perubahan yang terjadi (trend)
  • Memudahkan analisis dan interprestasi data Laporan dibuat seacra periodic,setiap bulan,triwulan,semester,tahunan.

DESIMINASI

Surveilans belumlah sempurna dilaksanakan apabila datanya belum didesiminasikan kepada yang berkentingan untuk melaksanakan pencegahan dan pengendalian infeksi.Oleh sebab itu hasil surveilans angka infeksi harus disampaikan keseluruh anggota komite,direktur rum ah sakit,ruangan atau unit terkait berkesinambangunan .Disamping itu juga didesiminasikan kepada kepala terkait dan penanggungjawab ruangan beserta stafnya berikut rekomendasikannya.

Oleh karena IRS mengandung hal sangat sensitive maka data yang di dapat mengarah ke pasien atau perawatan harus benar – benar terjaga kerahasiaannya.

Di beerapa Negara data seperti ini bersifat rahasia, data seperti ini tidak digunakan memberikan sangsi tetapi hanya di gunakan untuk tujuan perbaikan mutu pelayanan.

Tujuan desiminasi agar pihak terkait dapat memanfaatkan inforamasi tersebut untuk menetafkan strategi pengendalian IRS. Laporan didesiminasi secara periodic, bulanan, triwulan, tahunan. Bentuk penyampaian dapat dsecara lisan dalam pertemuan, tertulius, papan bulletin.

Sudah selayaknya komite / tim PPI menyajikan data surveilans dalam bentuk standar yang menarik yaitu berupa laporan narasi singkat ( rangkuman ), table,grafik kepada Komite / tim PPI. Analisa yang mendalam dari numerator dapat dilaksanakan untuk memberikan gambaran epidemiologinya, termasuk kuman pathogen dan factor resikonya.

 

BAB IV

DOKUMENTASI

 

Infeksi rumah sakit menjadi masalah yang tidak bisa dihindari sehingga dibutuhkan data dasar infeksi untuk menurunkan angka yang ada untuk itu perlunya dilakukan surveilans memerlukan tenaga khusus yang termasuk tugas dari IPCN, untuk itu diperlukan tenaga IPCN yang purna waktu yang sesuai standar jumlah yang dibutuhakan di sertai ilmu surveilans.

Pendokumentasian surveilans terdiri atas :

  1. Laporan Harian dalam bentuk form/sensus harian
  2. Laporan bulanan dalam bentuk rekapan sensus harian yang dituangkan dalam bentuk grafik yang disertai analisa dan rekomendasi
  3. Laporan triwulan, semester dan tahunan dalam bentuk grafik yang disertai analisa dan rekomendasi

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


UNSUR SURVEILANS POPULASI AT

RISK

TEMPAT

INFEKSI

DATA DENOMINATOR LAJU/RATIO
Data yang diperlukan
Surveilans komprehensi Semua pasien yang memenuhi criteria masuk dalam surveilans Semua tempat infeksi dan tanggal infeksi dalam bulan yang sama Jumlah

1.    Pasien masuk atau keluar dari setiap aplikasi surveilans.

2.    Persalinan normal

3.    Operator Caesar

Laju setiap 100 pasien masuk atau keluar :

1.    Secara keseluruhan

2.    Spesifik bagi tempat tertentu

3.    Spesifik tempat tertentu

4.    Laju per 100 persalinan normal laju per 100 operasi Caesar

Rawat Intensif Semua pasien di ruang rawat intensif yang terpilih ikut pasien sampai 48 jam setelah pulang Semua tempat infeksi dan tanggal infeksi dalam bulan yang sama a.    ∑ pasien

b.    ∑ hari rawat

c.    ∑ hari insersi kateter urine

d.    ∑ insersi ventilator

e.    ∑ pasien pada tanggal 1 bulan itu dan tanggal 1 bulan berikutnya.

f.     ∑ hari rawat semua pasian yang ada pada tanggal 1 bulan itu dan pada tanggal 1 bulan berikutnya.

1.    Angka infeksi ICU secara umum per 100 pasien atau 1000 pasien.hari.

2.    Angka ISJ rumah sakit yang per 1 hari insersi keteter.

3.    Angka sepsis untuk setiap 1000 pemasangan sentra line

4.    Angka pneumonia rumah sakit ventilator untuk 100 hari insersi disetiap  ICU

 

Ratio pemakaian

1.    Umum

2.    Centra line

3.    Ventilator

4.    Kateter  urine

Ruang rawat bayi dengan resiko tinggi Semua bayi dengan perawatan tingkat 111.Semua pasien diikuti selama 48 jam setelah keluar Semua jenis IRS dengan masa inkubasi Data dikumpulkan untuk 4 macam kategori berat bayi (BB) Lahir Jumlah bayi resiko per 100 pasien dan per 1000 hari rawat.

Data dari 4 macam kategori BB lahir:

1.    Rata-rata tiap 100 pasien beresiko atau 1000 hari rawat

2.    ∑ kasus bakterimia nasokomial per 1000 hari insersi ventilator.

 

Ratio pemakaian alat:

1.    Secara umum

2.    Untuk setiap kategori berat lahir

3.    Central (umbilical) line

4.    Ventilator

Semua pasien yang menjalani tindakan operasi Semua macam infeksi atau infeksi pada luka operasi yang dioperasi dalam bulan yang sama Data factor resiko untuk setiap pasien yang dipantau:

1.      Tanggal operasi

2.      Jenis operasi

3.      No.registrasi pasien

4.      Umur

5.      Jenis kelamin

6.      Lama operasi

7.      Jenis luka

8.      Anestesi umum

9.      ASA Score

10.    Emergency

11.    Trauma

12.    Prosedur ganda

13.    Pemeriksaan endoskopik

14.    Tanggal pulang

 

SSI ARTES BY:

1.Indeks prosedur

Dan resiko

2.Kelas luka

Ratio infeksi untuk setiap prosedur angka rata-rata tempat infeksi

 

 

Surveilans komprehensif Sama dengan diatas Sama dengan diatas 1. hari rawat untuk setiap jenis pelyanan medic

2. ∑ pasien masuk dan keluar pada setiap ruang rawat

3.∑ hari rawat pada setiap ruang

Angka rata-rata untuk setiap 1000 hari rawat:

1.      Umum

2.      Jenis pelayanan

3.      Tempat infeksi4.

4.      Tempat infeksi menurut tempat pelayanan

Angka rata-ratamenurut ruang rawat untuk setiap 100 pasien masuk keluar atau setiap hari rawat.

Site specific rate per 100 hari pasien masuk atau keluar atau 1000 hari rawat.

DRG SPESIFIC rate per 100 pasien keluar dari setiap kategori DRG.

TABEL 2.REKOMENDASI UNTUK MENCEGAH SEPSIS(2009)(IADP)

Sebelum pemasangan alat intravaskuler

Edukasi petugas tentang pemasangan,pemasangan dan perawatan kateter sentral dan pencegahan IADP.

Saat pemasangan alat intravaskuler

  1. Pakai daftar tilik cara pemasangan
  2. Lakukan kebersihan tangan
  3. Hindari pemasangan pada vena femoralis pada pasien dewasa
  4. Gunakan set steril untuk pemasangan kateter .
  5. Pakailah APD semaksimal mungkin selama pemasangan kateter sentral
  6. Pakailah antiseptic baerbasis khlorheksidin untuk membersihkan permukaan kulit pada pasien usia > 2 bulan

Setelah pemasangan alat intravaskuler

  1. Lakukan diinfeksi area konektor (hubs), konektor tanpa jarum, sisi tempat menyuntik sebelumpemberian caiaran /accessing
  2. Segera mungkin melepaskan kateter yang tidak diperlukan
  3. Untuk kateter sentral tanpa saluran (non-tunneled)pada pasien dan gantilah dressing dengan transfaran dan lakukan  disinfeksi area dengan antiseptic berbasis khlorhexidin tiap 5-7 hari,atau bila dressing longgar atau lembab,gantilah kassa verband tiap 2 hari atau jika perlu.
  4. Jangan memakai bloodset tetapi pakailah infuset,selang transfuse sel untuk lemak dalam periode tdak lebih dari 96 jam
  5. Lakukan surveilans terhadap adanya IADP
  6. Pakailah salep antibiotic pada area pemasangan kateter hemodialise.

 

Advertisements

About Healthcare and Hospital Consultant

Tenaga Ahli PT Pandu Indonesia Prima, dokter dan mempunyai pengalaman manajerial rumah sakit.
This entry was posted in Perumahsakitan and tagged , , , , , , , , , , . Bookmark the permalink.